Nesten én av tre newyorkere vil møte høyere kostnader i henhold til en foreslått enbetalt helseplan, og halvparten av de dårligst stilte gruppene vil ha lav- eller mellominntekt, ifølge en ny rapport fra Empire Center .
Rapporten fremhever lite la merkede data fra RAND Corporations analyse av New York Health Act, som estimerte at 31 prosent av New Yorkere ville betale mer for helsehjelp under enkeltbetaler.
Blant de som betaler mer vil være nesten halvparten av de fattige i arbeid – personer under 200 prosent av fattigdomsnivået – som allerede kvalifiserer for gratis eller nesten gratis dekning gjennom Medicaid, Child Health Plus og Essential Plan. Mange mottakere av disse programmene har jobber, og hvis de betaler selv en liten mengde lønnsskatt, vil de se et netto tap.
For New Yorkere med arbeidsgiversponset forsikring, anslår rapporten inntektsvippepunktene der enkeltbetalerskatter vil overstige gjeldende premiekostnader. For enslige arbeidere uten barn, vil vippepunktet være en inntekt på rundt 000; over dette beløpet vil de vanligvis ha høyere kostnader enn de gjør nå.
Dette er blant funnene i Do No Harm: Saken mot enkeltbetaler i New York, en problemstilling av Bill Hammond, Empire Centers direktør for helsepolitikk. Rapporten oppsummerer hvordan New York Health Act ville fungere og utforsker dens sannsynlige konsekvenser for helsevesenet, statsbudsjettet, den bredere økonomien og vanlige borgere.
Sjekk ut hele rapporten nedenfor.
KORTFATTET SAMMENDRAG
New York State's lovgivende forsamling har dukket opp som et sentralt forum i den landsomfattende debatten om enkeltbetalende helsetjenester.
Diskusjonen i Albany fokuserer på den foreslåtte New York Health Act, som vil etablere en statsdrevet, skattebetalerfinansiert global helseplan beregnet på å erstatte all eksisterende forsikring, både offentlig og privat.
Lovgivningen ble først introdusert i 1992 av forsamlingens helseformann Richard Gottfried, og har vedtatt forsamlingen i hvert av de siste fire årene og har bred støtte i Senatets nylig installerte demokratiske flertall.
Lovgivningen foreslår å dekke 100 prosent av medisinske regninger for 20 millioner New Yorkere – inkludert 1,1 millioner som for øyeblikket er uforsikrede – med null egenbetalinger eller egenandeler, ingen grense for valg av leverandører og ikke behov for forhåndsgodkjenning av krav.
I stedet for forsikringspremier, som ville bli eliminert, ville dette større og mer sjenerøse systemet bli finansiert gjennom tilleggsskatter innkrevd av statlige myndigheter.
Tilhengere insisterer på at planen vil redusere utgiftene totalt – og koste mindre enn status quo for alle bortsett fra noen få velstående – mens den fortsatt gir rikelig med penger for at statens helsevesen skal blomstre.
Det høres for godt ut til å være sant – for det er det.
I virkeligheten vil kostnadene og risikoen ved enkeltbetaler være mye større, og fordelene mye mindre, enn dets tilhengere hevder. Den myndighetskontrollerte planen ville bryte med et eldgammelt prinsipp for medisinsk behandling, selv etter internasjonale standarder: For det første, gjør ingen skade.
Vurder bare noen av konsekvensene:
- Et system som dekker flere mennesker og kvitter seg med eksisterende kostnadskontroll – uten å kutte leverandøravgifter – vil uunngåelig føre til at helseutgifter opp, ikke ned.
- Gitt de ublu skatteøkningene som kreves, ville en betydelig brøkdel av New Yorkere betale mer for dekning enn de gjør nå, og mange om ikke de fleste av disse menneskene ville ha lav- eller mellominntekt.
- Selv om de totale utgiftene ble holdt stabile, ville overgangen til statskontrollerte priser forstyrre inntektsstrømmene for hele helsevesenet – som representerer nesten en femtedel av økonomien – med en destabiliserende effekt på tilgang og kvalitet.
I mellomtiden vil enkeltbetaler legge mye mer makt og penger i hendene på en statlig regjering som er notorisk utsatt for korrupsjon og ineffektivitet. Helsevesenet vil dominere Albanys tid og penger til ekskludering av andre prioriteringer, som utdanning og infrastruktur.
Ironisk nok kommer presset for enkeltbetaler på et tidspunkt da New Yorks uforsikrede rente har falt til et historisk lavpunkt på 6 prosent. Mange av de 1,1 millioner som fortsatt mangler dekning vil kvalifisere for gratis eller subsidiert dekning under eksisterende offentlige programmer.
Dette betyr at det store flertallet av pengene, innsatsen og forstyrrelsene som kreves for å implementere enkeltbetaler vil bli viet til folk som allerede har forsikring – og som ville bli tvunget til å endre den enten de vil eller ikke.
Statlige lovgivere som ønsker å forbedre helsevesenet bør fokusere på målte, praktiske løsninger rettet mot klare behov – og ikke den kostbare og risikable radikale kirurgien til enbetaler.
BAKGRUNN
Enkeltbetalers helseplan som venter i statens lovgivende forsamling, kjent som New York Health Act, ble først introdusert av Assembly Health Committee-leder Richard Gottfried, D-Manhattan, i 1992.en
I sin nåværende form,todet vil etablere en statlig drevet helseplan som gir generell medisinsk dekning – inkludert sykehusopphold, legebesøk, reseptbelagte legemidler, laboratorietester osv. – til alle innbyggere i New York, uavhengig av immigrasjonsstatus. Fra desember 2018 ba lovforslaget om å utvikle en plan for å legge til langsiktig omsorgsdekning på et senere tidspunkt; Gottfried har nylig sagt at han har til hensikt å oppdatere regningen til å inkludere langtidspleie ved oppstart.3
Den statlige planen vil ikke inkludere noen egenbetalinger, medforsikring eller egenandeler. Begunstigede kan søke omsorg hos tilbydere etter eget valg uten behov for henvisninger eller forhåndsgodkjenninger.
Planen ville erstatte alle eksisterende former for forsikring, inkludert det føderale Medicare-programmet for innbyggere over 65 og det statlige føderale Medicaid-programmet for lavinntekts- og funksjonshemmede. Hvis de nødvendige føderale fritakene ikke er tilgjengelige, vil staten gi dekning for å supplere eksisterende Medicare- og Medicaid-fordeler.
Finansiering for det nye systemet vil inkludere det staten allerede bruker på Medicaid, Child Health Plus og andre programmer, og, hvis mulig, hva den føderale regjeringen bruker på Medicaid- og Medicare-mottakere i New York.
I stedet for forsikringspremier ville enkeltpersoner og bedrifter betale to nye skatter, på lønnsinntekter og ikke-lønnsinntekter. Lovverket spesifiserer ikke parenteser eller priser, og ber guvernøren om å foreslå disse detaljene som en del av sitt neste budsjett etter at lovforslaget ble vedtatt. Den spesifiserer at begge skatter skal gradvis graderes, belaste høyere prosentsatser på høyere inntekter, og at kostnadene for lønnsavgiften skal deles, med arbeidsgivere som betaler 80 prosent og ansatte betaler 20 prosent.4
Lovforslaget gir ikke detaljert veiledning om hvor mye tilbydere vil bli betalt - bare at gebyrene deres vil være rimelige og rimelig relatert til kostnadene ved å effektivt yte helsetjenesten og sikre en tilstrekkelig og tilgjengelig forsyning av helsetjenesten.
Den sier at betaling vil være på en avgift-for-tjeneste-basis til å begynne med, men autoriserer staten til å gå mot alternative betalingsmetoder, for eksempel globale eller kapitaliserte betalinger ment å forbedre kvalitet, effektivitet og innovasjon. Den gir også tilbydere fullmakt til å organisere seg for kollektive takstforhandlinger med staten.
Tilbydere vil bli utestengt fra å akseptere tilleggsbetaling for å behandle påmeldte i New York-planen. Forsikringsselskaper vil også være utestengt fra å tilby noen fordeler som dekkes av den statlige planen, og effektivt forby privat forsikring. Fordrevne ansatte i forsikringsselskapet vil være kvalifisert for statlig finansiert omskolering og jobbplassering.
Planen vil bli overvåket av et forstanderskap på 28 medlemmer, som skal oppnevnes av guvernøren basert på anbefalinger fra ulike interessentgrupper og lovgivende ledere.
Lovforslaget spesifiserer ikke når planen vil tre i kraft, og etterlater detaljer om implementeringsplanen som skal bestemmes av helsekommissæren.
På noen måter er forslaget mer omfattende enn enkeltbetalerplaner i andre land. Det kanadiske systemet, for eksempel, dekker ikke reseptbelagte medisiner og tannpleie, og to tredjedeler av kanadierne kjøper tilleggsforsikring for disse utgiftene.5I Storbritannia er innmelding i National Health Service ikke obligatorisk, og rundt 11 prosent av folk velger privat dekning.6
Andre utviklede land med nesten universell dekning, for eksempel Sveits, har hybride, flerbetalersystemer som kombinerer statlige eller subsidierte planer med obligatorisk privat forsikring.7
Også uvanlig, om ikke unik, er New York Health Acts løfte om generell dekning uten egenandeler eller egenbetalinger, som er normen i andre lands systemer.8
New York Health Act vedtok den demokratledede forsamlingen i 1992, det første året den ble innført, så igjen i 2015, 2016, 2017 og 2018. I den siste avstemningen, 14. juni 2018, ble loven godkjent 91- 46.9
Lovforslaget kom aldri på gulvet i Senatet, som hadde vært under republikansk kontroll. Imidlertid har den bred støtte blant demokrater som vant flertall i valget i 2018.
ESTIMERING AV PRISLAGER
Implementering av New York Health Act ville være enormt dyrt for statlige myndigheter, men det er liten konsensus om kostnadene.
Albany mangler et formelt system for å estimere den skattemessige virkningen av foreslått lovgivning, slik det er rutine i kongressen og noen statlige lovgivere. Dessuten mangler loven viktige detaljer – som skattesatser, leverandøravgifter og kostnadskontrollmetoder – noe som gjør presis prognose umulig.
Til tross for mange ukjente, har tilhengerne av lovforslaget likevel hevdet at planen deres dramatisk vil redusere helseutgifter og spare penger for det store flertallet av New Yorkere.
Ved å fremsette disse påstandene har Gottfried og andre støttespillere først og fremst basert seg på estimater i en hvitbok fra 2015 av Gerald Friedman, styreleder for økonomiavdelingen ved University of Massachusetts i Amherst.10
Friedman, en erklært tilhenger av enkeltbetalerkonseptet, anslår at New York Health Act ville redusere statens totale helseutgifter med 45 milliarder dollar, eller 16 prosent. Han estimerte videre at planen kunne finansieres med kombinerte skatteøkninger på 92 milliarder dollar.
Det vil representere mer enn en dobling av statens samlede skattebelastning. Likevel anslo Friedman at 98 prosent av New Yorkere ville spare penger sammenlignet med hva de nå betaler for forsikringspremier.
Imidlertid hvilet Friedmans analyse på tvilsomme antakelser.elleveHan tok for gitt at den føderale regjeringen ville innvilge alle nødvendige dispensasjoner, noe Trump-administrasjonen har sagt at den ville nekte for. Han antok videre at statlige tjenestemenn ville lykkes med å forhandle dype rabatter på narkotika, og at administrative besparelser ville være større enn de som var anslått av andre eksperter.
En mer skeptisk analyse ble laget av Avik Roy i Stiftelsen for forskning om likestilling.12I en rapport fra mai 2017 spådde Roy at medisinske avgifter og bruk ville gå oppover, at administrative besparelser ville være relativt små, og at føderale fritak ville bli nektet. Han estimerte at planen ville kreve kombinerte skatteøkninger på 226 milliarder dollar det første året, omtrent en firedobling av statens samlede skatteinntekter.
En analyse fra RAND Corporation, på oppdrag fra New York State Health Foundation, falt mellom anslagene til de to tidligere rapportene.1. 3
Forfatterne av RAND-rapporten anslår at de generelle helseutgiftene ville forbli omtrent de samme – falle med 3 prosent i løpet av de første 10 årene – med kostnadene for utvidet dekning og rikere fordeler som omtrent oppveier besparelsene på administrasjonen.
Deres estimerte årlige prislapp vil starte på 139 milliarder dollar i kombinerte skatteøkninger – en økning på 156 prosent i forhold til status quo.
Som forfatterne erkjente, baserte RAND-analysen seg på svært usikre forutsetninger - for eksempel å ta for gitt at staten ville motta føderale dispensasjoner.
Fordi RANDs prognoser faller i midten av en rekke estimater, og fordi de blir sett på som ikke-partipolitiske, danner de grunnlaget for mye av analysen som følger – med tanke på at de sanne kostnadene godt kan være høyere.
HVEM GÅR TIL, HVEM BETALER?
Tilhengere av New York Health Act hevder at en enkeltbetalerplan vil garantere universell dekning og spare penger.
I sannhet er ingen av utfallet sikkert - eller til og med sannsynlig.
Under enkeltbetaler vil innbyggerne fortsatt måtte melde seg formelt for å motta fordeler. Erfaring viser at mange mennesker ikke vil registrere seg, selv når staten tilbyr dem gratis eller nesten gratis dekning.
I det meste av de siste fem årene har staten aktivt oppmuntret så mange som mulig til å registrere seg for Medicaid, Child Health Plus eller, siden 2016, Essential Plan. De to første programmene krever ingen premier og minimal kostnadsdeling, og Essential Plan koster ikke mer enn i måneden. Påmelding er tilgjengelig året rundt, og staten bruker millioner på å markedsføre programmene og hjelpe folk med å registrere seg.
Likevel anslår U.S. Census Bureau at 560 000 New Yorkere som er fattige nok til å kvalifisere seg for disse programmene forblir uforsikrede.14Det er nesten halvparten av statens dekningsgap.
Noen i den gruppen vil kanskje ikke ta imot offentlig bistand. Andre ser kanskje ikke behov for å gå gjennom papirene før de blir syke og trenger lege.
Innvandrere er en spesielt utfordrende gruppe. Noen er kvalifisert for dekning, og hundretusener har meldt seg på Medicaid eller Essential Plan. Men andre er ikke kvalifisert på grunn av deres juridiske status, selv under New Yorks relativt brede regler. Andre kan være skeptiske til å dele personlige data med regjeringen, i frykt for å trekke oppmerksomhet fra immigrasjonstjenestemenn og bli deportert.
En annen bekymring for innvandrere er den såkalte føderale offentlige avgiftsregelen. Under endringer som Trump-administrasjonen vurderer, kan lovlige innvandrere som mottar behovsprøvde offentlige ytelser, som Medicaid, senere nektes permanent bosattstatus.femten
Mange vil utvilsomt få dekning under enkeltbetaler, men staten vil fortsette å ha en betydelig uforsikret befolkning.
Også tvilsomt er forventningen om dramatisk lavere utgifter.
Hovedkilden til potensielle besparelser, som nevnt av talsmenn, er redusert papirarbeid og administrasjon. Argumentet er at en stor statlig plan vil fungere mer effektivt enn dusinvis av private planer, hver med sine egne ansatte, fasiliteter, overhead og krav. Det ville blitt færre lederlønninger og null profitttaking. Leverandører vil også spare penger på kontorarbeid, fordi de vil ha å gjøre med én organisasjon i stedet for mange.
Hullet i denne teorien er at mye av de private planenes administrative utgifter holder kostnadene nede - enten ved å vinne ut svindel, redusere avfall eller oppmuntre til forebygging. Egenandeler, copayments og co-assurance fungerer også som en bremse på utgiftene – som på godt og vondt får folk til å tenke seg om to ganger før de søker omsorg, og som vil forsvinne under enkeltbetaler.
Staten ville måtte erstatte i det minste noen av disse funksjonene i den private sektor med sine egne papirkrav – om ikke annet for å sikre at pasientene virkelig eksisterer og faktisk mottar den aktuelle tjenesten. Eksperter er uenige om hva det optimale nivået for administrative utgifter vil være, men det er ikke null.
RANDs estimat er at besparelser på administrasjon nesten nøyaktig vil balanseres ut av tilleggsutgiftene til å dekke uforsikrede og bli kvitt kostnadsdelingen – noe som betyr at enkeltbetaler ville være omtrent en vask.16
Denne beregningen er basert på usikre forutsetninger – den viktigste blant dem, at staten effektivt ville forvalte dette enorme og enestående programmet, og at føderale Medicare og Medicaid dispensasjoner ville minimere de nødvendige administrative kostnadene.
Det mindre rosenrøde synet – gjenspeiles i studier av nasjonale enkeltbetalerplaner fra grupper som Urban Institute17– er at en samtidig utvidelse av dekningen og fjerning av begrensninger for privat forsikring vil føre til høyere utgifter, ikke lavere.
Enestående skatteøkninger
Ved ethvert anslag vil New York Health Act utsette newyorkere med alle inntekter for enestående skattenivåer.
Staten måtte finansiere tre store utgifter - erstatte private helseplaner, dekke uforsikrede og eliminere kostnadsdeling. Selv etter å ha tatt med effektivitetsbesparelser, estimerte RAND at den samlede prislappen ville være 139 milliarder dollar for 2022 (som det anslo som planens første driftsår), som ville være en økning på 156 prosent i de totale statlige inntektene.18
For å skaffe de nødvendige midlene krever lovgivningen to nye skatter, en på lønn og en annen på ikke-lønnsinntekter som pensjoner, 401(k)-uttak og investeringsavkastning. Den spesifiserer at begge avgiftene skal gradvis graderes - med høyere satser for høyere inntekter - og at kostnadene for arbeidsgiveravgiften skal deles, med arbeidsgivere som betaler 80 prosent av regningen og ansatte bidrar med 20 prosent. Lovforslaget gir ikke parenteser og priser, men krever i stedet at guvernøren utarbeider en detaljert inntektsplan som en del av hans første budsjettforslag etter vedtak.
Under en hypotetisk struktur utviklet av RAND, vil satsene for begge avgiftene fra og med 2022 variere fra i overkant av 6 prosent for den laveste inntektsklassen til mer enn 18 prosent for den høyeste klassen, som vist i tabell 1 (nedenfor). Arbeidstakers andel av lønnsskatten vil tilsvare en økning på 21 prosent i inntektsskatten for de lavest betalte arbeiderne, og 41 prosent økning i marginalsatsen for den øverste klassen.
For en ansatt som for øyeblikket kjøper familiedekning (Figur 5), vil vippepunktet være betydelig høyere, på rundt 8 000 i skattbar inntekt.
Virkningen på Medicare-mottakere krever en annen analyse, av flere grunner:
- Medicare-premiene er generelt lavere, fordi programmet er subsidiert av den føderale regjeringen. Dette gjelder spesielt når begunstigede velger Medicare Advantage, som tilbys av private forsikringsselskaper og inkluderer begrensede leverandørnettverk.
- Det er vanligvis ingen arbeidsgiveravgift til premien (bortsett fra, i noen tilfeller, som en pensjonsytelse).
- Under enkeltbetaler ville pensjonerte begunstigede betale 100 prosent av ikke-lønnsskatten, i motsetning til 20 prosent av lønnsskatten.
- I henhold til statlige skatteregler skylder pensjonister ingen skatt på trygdeytelser og statlig sponsede pensjoner, eller på de første 000 av private pensjoner eller uttak fra 401(k)-lignende sparekontoer.
Som vist i figur 6 (nedenfor), for en mottaker som bor i Brooklyn, vil ikke-lønnsskatten (som anslått av RAND) overstige premiekostnaden for en typisk Medicare Advantage-plan med omtrent 000 i skattbar inntekt.27Skatten vil overstige den føderale regjeringens estimerte fulle årlige kostnad for Medicare Advantage (inkludert lommepenger) på rundt 000 i skattbar inntekt. Det ville overgå de fulle kostnadene for vanlig Medicare-dekning (Del B og D og en omfattende tilleggsplan) med rundt 000 i skattbar inntekt.
Personer med inntekter over disse ulike vippepunktene vil ha et økonomisk insentiv til å forlate staten – et insentiv som blir større etter hvert som inntekten øker, noe som ville erodere det samlede skattegrunnlaget. Samtidig vil personer med inntekter under disse tipping points ha et insentiv til å flytte inn i staten, spesielt hvis de trenger dyr behandling, noe som vil øke helsekostnadene.
Selvfølgelig vil lovgivere sannsynligvis sette satsene og parentesene for enkeltbetalerskatter på andre nivåer enn RAND anslått. Faktisk har Gottfried sagt at han mener innbyggere med lavere inntekt bør være helt fritatt fra lønnsskatten, noe som vil lette den negative effekten på den gruppen. Dette vil imidlertid innebære økte inntekter fra middel- og høyereinntektsgruppene.
RAND vurderte et alternativt scenario der personer med inntekter under 500 var fritatt for enkeltbetalerskatt. Andelen av den totale befolkningen som sto til å betale mer for dekning, falt fra 31 prosent til 20 prosent. For å ta igjen de tapte inntektene, sa RAND at lønnsskattesatsen på innbyggere med middels inntekt må øke med sjettedel av et poeng til 12,8 prosent, og satsen for høyinntektsbeboere vil hoppe ytterligere 7,3 poeng til 25,6 prosent.28
Det bør påpekes at enkeltbetalers skatter sannsynligvis vil måtte øke over tid, fordi medisinske kostnader har et langsiktig mønster som vokser raskere enn den totale økonomien. RAND antok at kostnadsveksten ville avta under et enkeltbetalersystem, men spådde fortsatt at den høyeste lønnsskattesatsen ville stige fra 18,3 prosent i 2022 (anslått som planens første driftsår) til 20 prosent innen 2032.
TILBYDER URO
Selv om New York Health Act gir få detaljer om hvordan leverandørene vil bli refundert, er det garantert betydelige forstyrrelser.
Leverandører får for tiden betalt en blanding av priser av forskjellige helseplaner. Regjeringssponsede planer som Medicaid og Medicare betaler generelt mindre, og private helseplaner betaler generelt mer. Noen tilbydere er i stand til å kreve høyere private avgifter enn andre, enten på grunn av forbrukernes etterspørsel eller markedsinnflytelse. Noen tilbydere behandler også en større andel av privatforsikrede pasienter enn andre, og gjør det bedre økonomisk som følge av dette.
I sin natur vil et enkeltbetalersystem sette alle tilbydere på like vilkår – noe som i betydelig grad vil omfordele inntektene, og skape en blanding av vinnere og tapere. Næringen ville oppleve denne forstyrrelsen selv om, som RAND anslår, den samlede finansieringen for tilbydere ble bevart på status quo-nivåer.
En fersk analyse fra Empire Center og Manhattan Institute29målte virkningen på en kjernegruppe av leverandører – sykehus – under to scenarier: et Medicare for All-system der sykehus betales på Medicare-nivåer for alle pasienter, og et utgiftsnøytralt system der Medicare-avgiftene økes over hele linjen for å beholde samlet sykehusfinansiering på dagens nivå.
2 000 i måneden stimulans
Under Medicare for All-scenarioet ville samlede sykehusinntekter falle med rundt 17 prosent, eller 10 milliarder dollar, og tre av fire institusjoner ville tape penger.
Under det utgiftsnøytrale scenariet – med samlede inntekter holdt konstante – ville to av tre sykehus tjene penger. Én av tre ville få mindre, og én av ni ville komme til å miste 15 prosent eller mer av inntektene sine.
Et slikt skifte kan selvfølgelig forbedre den økonomiske tilstanden og kvaliteten til sikkerhetsnettsykehus som betjener fattigere nabolag. Samtidig ville det ha en negativ effekt på sykehus som ville tape penger - en liste som sannsynligvis vil inkludere mange av statens mest anerkjente institusjoner.
Denne omfordelingen kan forventes å ha en destabiliserende effekt ikke bare på kvalitet, men også tilgang – ettersom institusjoner som står overfor økonomiske tap blir tvunget til å trappe ned selv om den forsikrede befolkningen vokser. Lignende effekter vil bli sett over hele bransjen. For eksempel vil de mest ettertraktede, best betalte legene potensielt møte en kombinasjon av lavere inntekt og kraftig høyere skatter, noe som kan få dem til å forlate staten.
Selv om den administrative byrden for tilbyderne vil reduseres, vil ikke tilbyderne nødvendigvis beholde de resulterende besparelsene for seg selv. RANDs analyse antok at refusjonssatsene deres ville bli satt lik den dollarvektede gjennomsnittlige betalingssatsen for alle betalere under status quo minus en justering for reduksjoner i leverandørens administrative utgifter (uthevelse tilføyd).30
Hvis administrative besparelser ble delt med tilbydere, ville den samlede prislappen for New York Health Act – og skatteøkningene som trengs for å finansiere den – øke tilsvarende.
En annen konsekvens for leverandørene vil være en kraftig økning i etterspørselen – ettersom ytterligere 1 million New Yorkere får dekning og mange flere blir frigjort fra kostnadsdeling og andre forsikringsbegrensninger som kan ha avskrekket dem fra å søke omsorg tidligere.
Denne tilstrømningen vil strekke kapasiteten til mange tilbydere, spesielt de som også vil oppleve tap av inntekter.
JURIDISKE HINDRINGER
Den altomfattende enkeltbetalerplanen som ble sett for seg i New York Health Act, ville gå i strid med føderal lov på to hovedveier.
For det første kunne ikke planen fullt ut absorbere Medicaid, som er i fellesskap finansiert av staten og føderale myndigheter, eller Medicare, som er helt føderal – uten omfattende regulatoriske dispensasjoner fra den føderale regjeringen, store endringer i føderal lov eller begge deler.
Det er tvilsomt at Washington ville samarbeide, i det minste på kort sikt. Trump-administrasjonen har gjort det klart at den ikke har noen interesse i å støtte en slik plan i New York eller noen annen stat,31og det er usannsynlig at kongressen – med republikanere som kontrollerer senatet og demokratene som er ansvarlige for huset – kan bli enige om enkeltbetaler på hvilket som helst nivå.
Alternativt kan New Yorks enkeltbetalerplan tjene som ekstra dekning for Medicaid og Medicare – ved for eksempel å betale Medicare Part B-premier på vegne av mottakerne, gi legemiddeldekning i stedet for del D og dekke kostnadene for eventuelle egenandeler. Dette er hva New York Health Act gir i tilfelle føderale dispensasjoner ikke er tilgjengelige.
Dette vil komplisere jobben med å gjennomføre planen betydelig. For eksempel, for å fortsette å motta føderale matchende midler for Medicaid, vil staten potensielt trenge årlig å bekrefte inntektsberettigelsen til alle påmeldte i statens helseplan, for å avgjøre hvem som kvalifiserer for føderal Medicaid-finansiering. Imidlertid vil de som nektet å samarbeide fortsatt ha rett, som innbyggere i New York, til full dekning.
Den andre juridiske hindringen gjelder større arbeidsgivere som har selvforsikrede helseplaner, der selskapet påtar seg den økonomiske risikoen for arbeidernes medisinske kostnader. Disse planene dekker 4,5 millioner New Yorkere, eller 56 prosent av de med arbeidsgiversponset forsikring.32I henhold til den føderale Employee Retirement Income Security Act, kjent som ERISA, er stater utestengt fra å blande seg inn i driften av selvforsikrede planer. En enkeltbetalerplan som erstatter ERISA-beskyttede planer og pålegger operatørene deres en lønnsavgift, vil nesten helt sikkert bli utfordret i retten, og kan godt bli redusert eller omgjort.
Hvis staten var forpliktet til å utarbeide ERISA-planer, ville den miste en stor brøkdel av inntektene sine og møte ytterligere administrativ kompleksitet.
STREKKER ALBANY
I henhold til New York Health Act, praktisk talt alle helseutgifter i delstaten New York – for tiden rundt 290 milliarder dollar i året33—ville bli en post på statsbudsjettet.
Budsjettet for alle midler, inkludert føderal bistand, ville sopp fra 170 milliarder dollar3. 4til rundt 390 milliarder dollar (figur 7). Og tre av fire av disse dollarene ville gå til et enkelt program – New York Health Plan. Tillegget av dekning for langtidspleie vil legge til rundt 20 milliarder dollar til disse summene.35
Alle andre utgiftsprioriteter til staten – offentlige skoler, kollektivtransport, veier og broer, parker, miljøvern – ville nødvendigvis tatt i baksetet.
Statens byråkrati ville ballong med en ny hær av helseplanadministratorer.
Helseindustrien – som allerede er en av statens største brukere på lobbyvirksomhet og kampanjedonasjoner – vil sannsynligvis øse enda mer penger inn i Albany, og skape en ekstra risiko for korrupsjon i en notorisk dysfunksjonell hovedstad.
Bare 3 prosent økning i helseplankostnadene, som har vært typisk for medisinsk inflasjon de siste årene, vil oversette til et underskudd på 9 milliarder dollar som skal lukkes.
Lovgivere vil rutinemessig stå overfor et valg mellom å kutte fordeler, redusere gebyrer for sykehus og leger eller ytterligere heve skattesatser som allerede vil være mer enn dobbelt så høye som i en hvilken som helst annen stat.
På et absolutt minimum ville dette legge grunnlaget for en retur av årlige budsjettkamper som en gang lammet delstatsregjeringen i flere måneder av gangen.
MANGLER DELER
Selv om det opphever systemet for finansiering av helsetjenester, vil den foreslåtte enkeltbetalerplanen forlate et mangelfullt leveringssystem stort sett urørt. Faktisk vil mange eksisterende tiltak for å håndtere fragmentering og avfall antagelig bli utslettet.
For å oppmuntre til bedre samarbeid mellom tilbydere – og mer vekt på primæromsorg og forebygging – har både offentlige og private helseplaner beveget seg mot verdibasert betaling, der tilbydere mottar en fast årlig betaling for hver forsikret person i stedet for å være separat. refundert for prosedyrer og kontorbesøk. Noen helseplaner fremmer også forebyggende tiltak - ved for eksempel å varsle leverandørene når pasienter skal på mammografi eller influensasprøyte.
New York Health Act ville effektivt kansellere disse initiativene i den private sektor (fordi ikke-statlige helseplaner ville bli effektivt forbudt) og la offentlig sektors innsats være i limbo.
Lovgivningen krever at den statlige planen til slutt skal vedta alternative betalingsmetoder, for eksempel globale eller kapiterte betalinger til leverandører eller helseorganisasjoner som fremmer kvalitet, effektivitet, investering i primær- og forebyggende omsorg, og innovasjon og integrering i organiseringen av helsevesenet.
Imidlertid er de fleste slike metoder avhengig av å tildele hver forbruker til en gruppe leverandører, som forventes å dele informasjon og koordinere omsorg. Mange bruker portvakter for å sikre at forbrukere ikke får tester, medisiner og prosedyrer som er unødvendige eller skadelige.
Til å begynne med spesifiserer imidlertid lovverket at helseplanen vil betale tilbydere på et gebyr for tjenestebasis – et system som belønner volum fremfor kvalitet. Den spesifiserer også at det ikke vil være noen forhåndsgodkjenning av prosedyrer. Lovforslaget, som antagelig reflekterer sponsorenes intensjon, sier videre at det ikke vil være noen nettverksbegrensninger eller 'portvakt'-hindringer for omsorg. Det er uklart hvordan verdibasert betaling vil fungere under disse parameterne.
Det er også usikkert - hvis staten lykkes med å erstatte Medicare - ville skjebnen til Medicares ulike kvalitetsforbedringsprogrammer, for eksempel straffer som belastes sykehus med for høye reinnleggelsesrater. New York Health Act viser generelt til målet om å forbedre kvaliteten, men inkluderer ikke spesifikke tiltak for å gjøre det.
UTFORDRINGEN MED KOSTNADSKONTROLL
Som den eneste betaleren av medisinske regninger på vegne av 20 millioner New Yorkere, ville delstatsmyndighetene være unikt posisjonert til å begrense veksten av helsekostnader gjennom sin prissettingskraft. Det vil til slutt bestemme alle leverandøravgifter og få ytterligere innflytelse i forhandlinger med produsenter av reseptbelagte legemidler og andre medisinske forsyninger.
Samtidig vil sykehus, leger og andre leverandører få fullmakt til å forhandle sine refusjonssatser kollektivt med statlige tjenestemenn, og disse gruppene har tradisjonelt hatt betydelig innflytelse i Albany.
Hvordan disse motstridende kreftene vil balansere seg er vanskelig å forutsi.
RAND anslått utgiftsvekst under New York Health Act ville moderere seg litt, og øke med 49 prosent i løpet av de første 10 årene sammenlignet med 53 prosent under status quo.36
Statens tidligere forsøk på prisregulering i helsevesenet hever imidlertid advarselsflagg.
Fra 1983 til 1996 regulerte staten sykehusavgifter betalt av de fleste private helseplaner. Systemet, New York Prospective Hospital Reimbursement Methodology (NYPHRM), var i fokus for flerårige kamper i lovgiveren, da sykehus drev lobbyvirksomhet for mer penger og arbeidsgivere og forsikringsselskaper presset tilbake.37
Statlige tjenestemenn tok for gitt at systemet holdt et lokk på kostnadene frem til 1994, da en studie viste at New Yorks sykehusutgifter per innbygger var de nest høyeste i USA – og steg raskere enn landsgjennomsnittet.38
Kort tid etter den avsløringen, flyttet statlige lovgivere til å deregulere sykehusprisene i Health Care Reform Act av 1996. Siden den gang har New Yorks sykehusutgifter per innbygger – selv om de fortsatt er høyere enn gjennomsnittet – beveget seg nærmere den nasjonale normen.
Et enkeltbetalersystem vil effektivt gjeninnføre NYPHRM-stilen, ikke bare for sykehus, men alle leverandører – noe som lett kan bringe tilbake det forrige vekstmønsteret.
JOBB OG ØKONOMI
Den enestående naturen til New York Health Act – og de mange manglende detaljene om hvordan den ville fungere – gjør det vanskelig å forutsi økonomiske effekter med sikkerhet.
Imidlertid ville de store skatteøkningene som kreves – og det tosifrede gapet de ville åpne mellom New Yorks øverste marginale rate og de i andre stater – skape en åpenbar risiko for å bremse økonomien og dempe jobbskapingen.
Sikkert å bli eliminert ville være titusenvis av jobber i forsikringsbransjen. Det vil sannsynligvis bli oppveid til en viss grad ved å ansette av helsepersonell som svar på høyere etterspørsel.
Med hensyn til resten av økonomien spådde RAND en netto økning i sysselsettingen på om lag 2 prosent, eller om lag 160 000 arbeidsplasser.39Dette var i stor grad basert på et anslått skifte i disponibel inntekt fra husholdninger med høyere til lavere inntekt, som typisk bruker en større andel av sin disponible inntekt på forbruksvarer og tjenester.
RAND spesifiserte imidlertid at jobbprognosen ikke tok hensyn til den økonomiske effekten av at velstående innbyggere flyktet fra staten på grunn av høye skattesatser.
Den mer pessimistiske analysen fra Foundation for Research on Equal Opportunity – som forutså mye høyere kostnader og skattesatser – spådde et nettotap på 175 000 arbeidsplasser.40
KONKLUSJON
New York Health Act tilsvarer en multiorgantransplantasjon - et desperat skritt som bare bør tas når det ikke finnes alternativer.
Enkeltbetaler vil kutte ut hovedkomponenter av den eksisterende helseinfrastrukturen – dens systemer for å forhandle priser, betale krav, melde inn medlemmer, innkreve premier, avgjøre tvister, politisvindel, forbedre kvaliteten og mer – og erstatte dem med nye og andre systemer som aldri har vært prøvd før.
Hvis pasienten overlever, vil den for alltid være avhengig av maskineriet til en delstatsregjering med en rekord for dysfunksjon.
Enkeltbetaler er ikke bare høyrisiko, men enormt dyrt, og krever massive skatteøkninger og store utgifter som uunngåelig vil fortrenge andre prioriteringer for statlige myndigheter. Det store flertallet av utgiftene vil gå til å påtvinge en alternativ helseplan på personer som allerede har dekning.
New Yorks uforsikrede rate har falt til et historisk lavt nivå, og setter staten innenfor rekkevidde av nesten universell dekning. Oppnåeligheten til dette målet ble nylig fremhevet av ordfører Bill de Blasios plan for å garantere helsetjenester tilgang til alle innbyggere.41Bygger på de omfattende tjenestene som allerede tilbys av New York City Health + Hospitals-systemet, er de Blasios plan beregnet til å koste bare 100 millioner dollar i året.
I stedet for å vurdere radikal, eksperimentell kirurgi, bør statlige lovgivere fokusere på helsereformer som er målte, rimelige og målrettet mot de som trenger hjelpen.
